患儿男，2岁8个月，2025年4月29日初诊。主诉：大便干稀不调、积食1年余，加重半月。患儿形体偏瘦。患儿从出生到现在一直喝奶粉，没有母乳喂养。近1年大便时干时稀，干时如羊矢，稀时如水，大便臭浊。口臭，饮水多，口干。睡眠不安，夜间闹腾、头部汗出。脾气急躁，纳一般，喜食鱼，不吃肉和蔬菜。小便黄。既往有过敏性鼻炎。舌稍红，苔白腻，地图舌。

辨病：便秘，积食。

辨证：食积内热。

处方一：太子参6g，石斛6g，麦冬6g，生鸡内金6g，瓜蒌仁6g，钩藤3g，白术6g，连翘6g，茯苓6g，甘草3g，甜叶菊1g，蝉蜕3g，陈皮4g，胡黄连5g。7剂，水煎服，日1剂，1日2次，每次80ml。

处方二：大承气汤合香连丸。穴位敷贴，大黄、芒硝、枳实、厚朴、黄连、木香等量为粉，醋调外敷肚脐，每日1次，共6次。意在急下存阴。

4月30日随访：29日晚患儿服药后排出褐色大便，臭味不大，偏黏，夜晚睡觉安稳。

5月5日随访：患儿现在大便通畅，不臭秽，仍有口臭，睡觉亦安稳，饮食佳。

5月8日二诊：服药期间排出的大便黑黏，现在大便臭秽基本消失，口臭消失。睡眠安，夜间头部汗出消失。脾气急躁改善。纳可，肯吃肉和蔬菜，小便黄消失。舌淡红，苔薄白。辨证为脾气亏虚。方用八珍糕加减：米炒党参12g，茯苓10g，炒白术10g，炒扁豆10g，莲子10g，芡实10g，炒薏苡仁10g，炒鸡内金10g。10剂，打粉，日1次，取适量煮散服用，可适当加入饴糖。

按 乳儿之疾，根在胎元。患儿全赖牛乳滋养，失却母乳中“血肉有情”之精微。牛乳易滋腻碍脾，如《重庆堂随笔》云“牛乳滋润补液，宜于血少无痰之证，惟性温而腻，若有痰火者，反能助痰滞膈而增病也。”先天禀赋未得后天充养，致中州气化迟滞，此乃积滞内生之根本。

患儿偏嗜鱼腥，鱼性属火，《本草求真》言其“风火易动”。过食致阳明经气壅滞，燥热内生。胃腑以通为用，今燥热与宿食搏结，如油入面，形成“燥屎内结-腑气不通-津液耗伤”的恶性循环。此即《伤寒论》“胃家实”之儿科特殊表现。

初病在阳明，燥热循经上传，致少阳枢机不利，故见夜寐不安、头汗淋漓；中焦失运，太阴湿土不化，故便溏如水；下焦气化受阻，太阳腑气不通，故小便黄赤。三焦气化紊乱，形成“上热中滞下虚”的复杂病机。

初诊为阳明腑实、太阴湿困期，病机要点为燥屎内结阳明，少阳相火妄动，太阴湿阻困滞。舌红、苔白腻为阳明燥热兼太阴湿困之象，地图舌示胃阴受损。头汗属少阳火郁迫津，夜啼乃胆火扰心。此期属阳明少阳合病，遵仲景“阳明居中主土，万物所归”之论。后随访，便溏转黏滞，臭味减而未净，此乃太阴湿浊留恋。口臭残留提示余热未清，纳食改善示胃气来复。舌淡红、苔薄白为湿去热清之兆，然地图舌未复示胃阴待充。取法白虎承气之意而制儿科轻剂。太子参配石斛、麦冬气阴双补，遵叶天士“养胃阴以润燥”法，益气养阴防攻下伤正。胡黄连配连翘直折少阳相火、清透郁热，暗合“火郁发之”之旨。生鸡内金配瓜蒌仁消食化积、润肠通便，取“消补兼施”之法。炒白术配茯苓、陈皮健脾渗湿，芳香化湿，以应“脾喜燥恶湿”的生理特性。钩藤配蝉蜕平肝透热，针对小儿“肝常有余”体质，轻量取其“治上焦如羽”之妙。外敷方取大承气汤合香连丸化裁。大黄、芒硝经神阙穴透入，直趋阳明腑；黄连、木香构成“辛开苦降”之势，调理中焦气机。外治法遵清代医家吴师机“外治之理即内治之理”，避口服峻剂伤正之弊。醋调缓和药性，避免皮肤过敏和通腑过度。

二诊为脾气亏虚期。积滞已除，内热已清，患儿地图舌已复正常，转为舌淡红、苔薄白，此象揭示胃阴得充、湿热尽去，病机由“虚实夹杂”转为“脾气亏虚”阶段。此时当以健脾益气、培土生金为核心治则，着重修复中焦气化功能，防止积滞复发。八珍糕加减方多为药食同源之物，性味平和，气薄芳香，意在金水相生，形成“药-食-菌”三方协同作用。米炒党参、茯苓、炒白术、炒扁豆培土生金；莲子、芡实固摄下元；炒薏苡仁利湿而不伤阴；炒鸡内金消食兼能健胃。全方八药，五药炒制，炒制后产生美拉德反应，生成类黑精成分，可调节肠道菌群，芳香醒脾，开胃进食。煮散盛行于宋，此方芳香，小儿易于服用，煮散后既能减少药材药量，又能提升有效成分溶出率，在达到相同临床疗效的同时节约1/3~1/2的药材，同时兼具了中药共煎的助溶与增溶、抑溶与沉淀、再吸附、生成新物质等物理化学反应。饴糖既可矫味，增强服药依从性，又能补中益气、健脾和胃，其麦芽糖成分可诱导肠道双歧杆菌增殖。

本案治疗期立足阳明，以“通”为要；巩固期着眼太阴，以“运”为本。外敷与内服协同；汤剂与散剂转换，因势利导，去邪存正。临证中把握小儿“易虚易实”的体质特点，攻邪务求“中病即止”，补虚谨记“甘淡平和”，则能“和其阴阳，调其脾胃，使脏气平和”。